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公路監(jiān)理表格之工程原材料與混合料報(bào)驗(yàn)單.doc

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公路監(jiān)理表格之工程原材料與混合料報(bào)驗(yàn)單 施工單位：合同號(hào)： 監(jiān)理單位：　編號(hào)：JK-06-□□-□□-□□-□□-□□ 致（試驗(yàn)監(jiān)理工程師）： 下列原材料與混合料經(jīng)自檢試驗(yàn)符合技術(shù)規(guī)范要求，報(bào)請(qǐng)驗(yàn)證，并準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)【】/準(zhǔn)予使用【】。
附件：
1、材料出廠(chǎng)質(zhì)量保證【】
2、材料自檢試驗(yàn)報(bào)告【】
3、混合料試驗(yàn)報(bào)告【】 施工單位簽名：日期： 材料名稱(chēng) 材料來(lái)源、產(chǎn)地 材料規(guī)格 用途（使用在何工程或部位） 施 工 單 位 試 驗(yàn) 試樣來(lái)源 取樣地點(diǎn)、日期 試驗(yàn)日期、操作人 試驗(yàn)結(jié)果 致（施工單位）： 【】經(jīng)抽檢復(fù)查試驗(yàn)的結(jié)果（附監(jiān)理工程師抽驗(yàn)報(bào)告）〖〗/見(jiàn)證試驗(yàn)的結(jié)果〖〗表明，這些材料符合〖〗/不符合〖〗合同技術(shù)規(guī)范要求，可以〖〗/不可以〖〗進(jìn)場(chǎng)。
【】你單位這些材料試驗(yàn)結(jié)果符合〖〗/不符合〖〗合同技術(shù)規(guī)范要求，可以〖〗/不可以〖〗在上述工程部位上使用。
試驗(yàn)監(jiān)理工程師簽名：日期


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